แบบสมัครเข้าร่วมหลักสูตรอบรม

ข้อมูลผู้สมัคร

โปรแกรมอบรม
ชื่อ-นามสกุล
วันเกิด
อายุ
เพศ
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้
E-mail สำหรับการติดต่อ
ที่อยู่สำหรับการติดต่อ
การศึกษาสูงสุด
สาขาวิชา
มหาวิทยาลัยที่จบ
ปีที่จบ
อาชีพ
สถานที่ทำงาน
ตำแหน่งปัจจุบัน
ประสบการณ์ทำงาน (ปี)
เหตุผลในการสมัครเข้ารับการอบรมหลักสูตรนักบริหารระดับสูงด้านสาธารณสุข (นบส.ส)
อาหาร (*กรณีอื่นๆโปรดแจ้งเจ้าหน้าที่โดยตรง)
วิธีการชำระเงิน

การออกใบเสร็จ

ออกใบเสร็จในนาม
ที่อยู่สำหรับการออกใบเสร็จ (*หากเป็นองค์กรหรือบริษัทให้ระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีลงในช่องที่อยู่ด้วย)

โปรดส่งสำเนาหลักฐานการโอนเงิน (Pay- in) และแนบหลักฐาน ดังต่อไปนี้ มาที่อีเมล Mini44aihd@gmail.com หรือทางโทรสาร 02-441-9995
  1. สำเนาบัตรประชาชน
  2. สำเนาทะเบียนบ้าน
  3. สำเนาหลักฐานการศึกษาระดับปริญญาตรี ทางสายวิทยาศาสตร์สุขภาพหรือที่เกี่ยวข้อง
  4. รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว 1 รูป
  5. สำเนาหลักฐานการโอนเงิน (Pay-in)
**พร้อมลงนามสำเนาถูกต้องเอกสารทุกฉบับ