E-Registration Service
แบบสมัครเข้าร่วมหลักสูตรอบรม
ข้อมูลผู้สมัคร
โปรแกรมอบรม
ชื่อ-นามสกุล
วันเกิด
อายุ
เพศ
ชาย
หญิง
ไม่ระบุเพศ
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้
E-mail สำหรับการติดต่อ
ที่อยู่สำหรับการติดต่อ
การศึกษาสูงสุด
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
ปริญญาเอก
สาขาวิชา
มหาวิทยาลัยที่จบ
ปีที่จบ
อาชีพ
สถานที่ทำงาน
ตำแหน่งปัจจุบัน
ประสบการณ์ทำงาน (ปี)
เหตุผลในการสมัครเข้ารับการอบรมหลักสูตรนักบริหารระดับสูงด้านสาธารณสุข (นบส.ส)
อาหาร
(*กรณีอื่นๆโปรดแจ้งเจ้าหน้าที่โดยตรง)
ทั่วไป
มังสวิรัติ
อิสลาม
อื่นๆ
วิธีการชำระเงิน
โอนค่าใบสมัครคนละ 2,000 บาท ผ่านธนาคารไทยพาณิชย์ บัญชีออมทรัพย์ สาขามหาวิทยาลัยมหิดล ชื่อบัญชี “มหาวิทยาลัยมหิดล” เลขที่บัญชี 016 – 2 – 10322-3
การออกใบเสร็จ
ออกใบเสร็จในนาม
ที่อยู่สำหรับการออกใบเสร็จ
(*หากเป็นองค์กรหรือบริษัทให้ระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีลงในช่องที่อยู่ด้วย)
โปรดส่งสำเนาหลักฐานการโอนเงิน (Pay- in) และแนบหลักฐาน ดังต่อไปนี้ มาที่อีเมล Mini44aihd@gmail.com หรือทางโทรสาร 02-441-9995
สำเนาบัตรประชาชน
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาหลักฐานการศึกษาระดับปริญญาตรี ทางสายวิทยาศาสตร์สุขภาพหรือที่เกี่ยวข้อง
รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว 1 รูป
สำเนาหลักฐานการโอนเงิน (Pay-in)
**พร้อมลงนามสำเนาถูกต้องเอกสารทุกฉบับ
Register (ลงทะเบียน)